由于放空塔附近的活動(dòng)房?jī)?nèi)有部分工作人員，并且當(dāng)放空塔壓力明顯升高、烴蒸氣被排放到大氣中時(shí)，工作人員沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行疏散，因此導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)大大增加。

在決定將活動(dòng)房安置在放空塔附近之前，雖然進(jìn)行過(guò)風(fēng)險(xiǎn)審查，但是卻忽略了異構(gòu)化裝置的操作和管理失誤會(huì)導(dǎo)致大量烴類液體和蒸氣進(jìn)入放空塔的可能性。

4.監(jiān)管失誤

英國(guó)石油公司公司的管理者沒(méi)有按照英國(guó)石油公司的規(guī)定所要求的那樣，保證有1名經(jīng)驗(yàn)豐富的指揮人員在裝置開車現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管。事故當(dāng)天上午10時(shí)，負(fù)責(zé)監(jiān)管的人員因?yàn)榧抑谐霈F(xiàn)緊急情況離開了現(xiàn)場(chǎng)，但沒(méi)有指派1名富有異構(gòu)化裝置操作經(jīng)驗(yàn)的人員來(lái)接替。

(三)事故處理

事故發(fā)生后，英國(guó)石油公司公司迅速做出反應(yīng)，英國(guó)石油公司首席執(zhí)行官布朗勛爵、英國(guó)石油公司北美公司總裁羅斯一費(fèi)拉里等立即趕往德克薩斯州，英國(guó)石油公司網(wǎng)站也報(bào)道了關(guān)于事故的最新進(jìn)展以及公司所采取的應(yīng)急措施。

英國(guó)石油公司成立了獨(dú)立的事故調(diào)查小組對(duì)事故開展調(diào)查月，通過(guò)英國(guó)石油公司全球網(wǎng)站向全世界發(fā)布事故調(diào)查報(bào)告。

英國(guó)石油公司承諾對(duì)發(fā)生在其工作區(qū)域內(nèi)的事件負(fù)責(zé)，拿出7億元美金支付受害者賠償，針對(duì)美國(guó)職業(yè)安全與健康管理局(OSHA)提出的300多條違反監(jiān)管的指控，交付了2130萬(wàn)元美金的罰金。此外，英國(guó)石油公司宣布將在未來(lái)5年內(nèi)投資10億元美金以提升自己的安全水平。

英國(guó)石油公司北美公司對(duì)直接負(fù)責(zé)異構(gòu)化裝置運(yùn)行的管理人員和操作人員進(jìn)行了懲罰，包括警告和解除勞動(dòng)合同。

此次事故的發(fā)生，原因既簡(jiǎn)單又復(fù)雜，簡(jiǎn)單的是儀表失靈是導(dǎo)致事故的直接原因和主要原因，無(wú)可置疑；復(fù)雜的是點(diǎn)火源尚未查清，以及在英國(guó)石油公司這樣一個(gè)有著良好安全業(yè)績(jī)的世界級(jí)大企業(yè)里，為什么能發(fā)生原因這么簡(jiǎn)單而后果如此嚴(yán)重的事故。

也許，當(dāng)儀器失靈，導(dǎo)致分餾塔液位升高，物料從放空罐溢出進(jìn)入排污管中，放空罐頂部的煙囪出現(xiàn)噴濺，落到地上的液體迅速形成了極易燃燒的蒸氣云，此時(shí)，一場(chǎng)爆炸事故已經(jīng)難以避免了。但至少有一點(diǎn)，假如，工作人員能在此時(shí)立刻拉響警報(bào)，對(duì)周圍人員及時(shí)進(jìn)行疏散，那么至少可以避免15人的死亡和數(shù)十、上百人受傷，大大弱化事故的后果。英國(guó)石油公司也至少會(huì)省下數(shù)億元的受害者賠償金。

應(yīng)急救援行動(dòng)的第一步，永遠(yuǎn)是從現(xiàn)場(chǎng)操作者的腳下邁出的，也許簡(jiǎn)單，但絕對(duì)關(guān)鍵。因此，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)事故應(yīng)急處置操作程序，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)操作人員的應(yīng)急技能培訓(xùn)，是應(yīng)急救援的重要基礎(chǔ)性工作?；A(chǔ)不牢，應(yīng)急救援就難以從根本上搞好。

事故本可以避免，但萬(wàn)一發(fā)生了事故，救援就是頭等大事。國(guó)家應(yīng)急廣播—應(yīng)急檔案，今天，為您講述：那些災(zāi)難后應(yīng)急救援的成功經(jīng)驗(yàn)，第20集，山西左云“5·18”特別重大透水事故、英國(guó)石油公司德克薩斯煉油廠爆炸事故。也希望能引起大家的思考。我是百寧，明天見！